Phiếu Ghi Nhận TT KSK - UBND xã Bình Giã

PHIẾU THÔNG TIN KHÁM SỨC KHỎE NĂM 2026

PHIẾU GHI NHẬN THÔNG TIN KSK - UBND XÃ BÌNH GIÃ

I. Thông tin hành chính

Họ và tên *

Giới tính *

Nam Nữ

Ngày tháng năm sinh *

Dân tộc

Nhóm máu (nếu có)

Số CCCD / Mã số định danh *

Số thẻ BHYT

Nơi ở hiện tại *

Xã, phường (nơi ở)

Nghề nghiệp

Điện thoại di động *

Nơi làm việc, học tập

Xã, phường (nơi làm việc/học tập)

Họ tên mẹ hoặc người giám hộ (đối với trẻ từ 16 tuổi trở xuống)

Đối tượng *

II. Thông tin về khám sức khỏe hoặc khám sàng lọc

Hình thức khám *

Khám sức khỏe tổng quát Khám sàng lọc - Ung thư cổ tử cung Khám sàng lọc - Ung thư vú Khám sàng lọc - Ung thư gan Khám sàng lọc - Ung thư đại trực tràng Khám sàng lọc - Ung thư tiền liệt tuyến Khác

Ngày khám *

Nơi khám *

Kết quả khám (ghi theo kết luận của phiếu khám sức khỏe/phiếu khám sàng lọc nếu có)